03.07.2020 – wie jeden Freitag widmet sich die Initiative für akademisierte Pflege e.V. dem Community-Friday. Heute steht das Konzept der Community Health Nurse im Fokus.

Der aktuelle, deutschlandweite Bedarf

Aufgrund anhaltender Urbanisierung und demografischer Entwicklung ist die Sicherstellung der ambulanten Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum zunehmend herausfordernd (Auschra et al. 2019, S. 54). Durch das steigende Alter und den erhöhten Pflege- und Versorgungsbedarf werden Versorgungslücken entstehen, wodurch auch die Verantwortung der Pflege in der PV zunimmt. Die Frage der Erweiterung der pflegerischen Dienstleistungen hat sich in den letzten Jahren zu einem zentralen Thema herausgefiltert. Die Strukturen der gesundheitlichen Versorgungseinrichtungen sind aktuell ein essenzieller Gegenstand der Reformen im Gesundheitswesen.

In Bezug auf demografische, epidemiologische, versorgungsstrukturelle und ökonomische Entwicklungen wachsen die Anforderungen an die gesundheitliche Versorgung in Deutschland und anderen europäischen Staaten stetig. Diese Entwicklungen führen zu einer weitreichenden Dynamik mit vielen Umstrukturierungen. Innerhalb dieser Dynamik sind zwei Entwicklungsstränge zu beobachten. Auf vertikaler Sicht lassen sich intrainstitutionelle Entwicklungsstränge erkennen. In horizontaler Ausrichtung handelt es sich um die inter- und transinstitutionelle Neugestaltung von Versorgungsformen. Hierergeben sich zunehmend innovative Potenziale zukünftig pflegerischer Dienstleistungen (Görres und Böckler 2004, S. 105).

Viele Menschen haben Bedarfe im Rahmen der Gesundheitsversorgung, die an den Orten, in denen sie leben, aufgrund mangelnden Gesundheitspersonals nicht gedeckt werden können. Versorgungsengpässe gilt es durch neue Versorgungs- und Organisationsformen zu kompensieren (Harries et al. 2015, S. 67). In den meisten Ländern herrscht Humanmangel und eine Fehlverteilung des Personals, wohingegen die Nachfrage an Gesundheitsversorgung stetig steigt. Diesbezüglich ist es von großer Bedeutung, Gesundheitssysteme zu stärken. Vorhandene Ressourcen und Kompetenzen sollten dabei effektiv und effizient genutzt werden. Um diesen Problemen entgegenzuwirken, versuchen internationale Regierungen mögliche Lösungen zu finden. Ein bedeutsamer Ansatz im Sinne der Reorganisation des Personals ist die Verlagerung und Neudefinition bestimmter Tätigkeiten, bspw. die Delegation ärztlicher Leistungen an Pflegefachkräfte (PFK). Durch Substitution und Delegation können zahlreiche Chancen entstehen. Nicht nur die Entlastung der Ärzte und das Abfangen von personellen Engpässen, sondern auch eine Steigerung der Versorgungsqualität, Patientensicherheit sowie die Ermöglichung einer flexiblen Versorgung offenbaren weitere Stärken. Zudem kann die berufliche Attraktivität der Pflege erhöht werden und in diesem Zusammenhang können neue Karrieremöglichkeiten entstehen. Bislang sind derartige Konzepte noch nicht vollständig in die Regelversorgung integriert.

In Bezug auf die Fragmentierung der ambulanten Versorgung bedarf es einer integrierten Herangehensweise mit einer interprofessionellen und sektorenübergreifenden Zusammenarbeit. Es ist offensichtlich, dass derzeitige Strukturen, auch in Form von mangelnder elektronischer Vernetzung und isolierten Einzelpraxen, diesen Anforderungen nicht gerecht werden können. Aufgrund einhergehender, epidemiologischer Veränderungen des Krankheitsspektrums, wird es zu einer quantitativen Ausweitung des Versorgungsbedarfs sowie zu qualitativ veränderten Anforderungen an die Versorgungsleistungen und -strukturen kommen (Harries et al. 2015, S. 67).Es bedarf einer gemeindenahen Versorgung im Sinne einer partizipativen Versorgungsgestaltung (Schaeffer 2017, S. 2). Die Notwendigkeit für das Einrichten von interprofessionell aufeinander abgestimmten Strukturen unterstreicht folgende Aussage: 

„A team approach in primary care has proven benefits in achieving better outcomes, reducing health care costs, satisfying patient needs, ensuring continuity of care, increasing job satisfaction among health providers andusing human health care resources more efficiently[…]“ (Jaruseviciene et al. 2013, S. 1).

Es ist zukünftig die zentrale und bedeutsame Aufgabe der Gesundheits-und Sozialpolitik eine bedarfsgerechte, gesundheitliche Versorgung zu gestalten (RBS 2019, S. 8). aDas Ministerium für Soziales und Integration (MSI) Baden-Württembergbenennt eine valide Kenntnis über bestehende und perspektivische Versorgungsbedarfe auf kommunaler Ebene sowie spezialisierte Versorgungsangebote für komplexe Behandlungen in vertretbarer Erreichbarkeit als zentrale Hauptziele bei der Erarbeitung sektorenübergreifender Modellprojekte. Dafür bedarf es einer Stärkung der Patientensouveränität sowie engagierten Kommunen, die unter Einbeziehung der Bürger die Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung mitgestalten(MSI 2019b).Die Gesundheitsversorgung der Regionen soll mithilfe der Bürger vor Ort weiterentwickelt werden. Der folgende Aufruf bezieht sich auf die Förderung von Projekten zur Konzeptualisierung und zum Aufbau von Primärversorgungsnetzwerken: 

„[…]ferner ist die Sicherstellung einer adäquaten und qualitativ hochwertigen Versorgung eine der Aufgaben, welchen sich insbesondere Gemeinden, Städte und Landkreise zukünftig verstärkt stellen müssen […]soll die Versorgung der Bürgerinnen und Bürger stärker populationsbezogen und bedarfsorientiert ausgestaltet werden[…]“(MSI 2019b).

Es sind neue Versorgungskonzepte gefordert, die unterschiedlichen regionalen Bedingungen und Ungleichheiten gerecht werden. Diese müssen auf komplexe Bedarfslagen ausgelegt sein und sollen darauf abzielen, eine nutzerfreundliche, gemeinde- und wohnortnahe Versorgungsstruktur zu ermöglichen. Gleichzeitig sollen diese den Patientenwünschen entsprechen und den Verbleib in der eigenen Häuslichkeit realisierbar machen. Neben der Neuausrichtung der Arbeitsteilung zwischen Medizin und Pflege gilt es auch, Arbeitsbedingungen attraktiv zu gestalten und so die vom Fachkräftemangel bedrohte Pflege sicherzustellen (Schaeffer 2017, S. 3). Pflegende akademisieren sich zunehmend, was eine erweiterte Kompetenzlage (vgl. Kapitel 2.4.2) in der direkten Patientenversorgung mit sich bringt. Dies und die Tatsache, dass es im internationalen Kontext einige Fortschritte zur Stärkung der ambulanten Versorgung gibt, unterstreichen die Idee einer Niederlassung der Pflege in den Gemeinden. Vereinzelt werden in Deutschland (intersektorale)Gesundheitszentren etabliert, in welchen mehrere Berufsgruppen und Akteure unter einem Dach zusammenarbeiten. Die Idee einer Pflegeambulanz/ Pflegepraxis fokussiert sich darüber hinaus lediglich auf die pflegerische Profession.

Von der ehemaligen Gemeindepflege zu Community health nursing 

Bis zur Einführung der Pflegeversicherung in Deutschland im Jahr 1995 waren die sogenannten Gemeindeschwestern in den jeweiligen Kommunen eine anerkannte und geachtete Instanz der Pflege, die zur aktiven Mitgestaltung des Gemeinwesens zählten. Deren Tätigkeitsbereich reichte über unmittelbare körperbezogene Dienstleistungen hinaus. Sie unterstützen Patienten, Familienmitglieder und Angehörige im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung (GF). Schon im Jahr 1993 war bekannt, dass Anleitung, Beratung und Begleitung selbstverständliche Elemente der Pflege sind. Die Adressaten der Gemeindepflege waren gesunde Menschen, leicht Kranke, Selbsthilfegruppen, Angehörige sowie Laienhelfer. Gemeindepflege wurde zur damaligen Zeit nicht nur als Krankheitsdienst, sondern auch als Gesundheitsdienstverstanden, weshalb auch gesunde Menschen in der Zielgruppe des fachlichen Aufgabenspektrums einer ‚District Nurse‘ waren.

Quelle: Leipziger Volkszeitung

Ab Mitte der 60er Jahre ist die Gemeindepflege immer stärker in eine Krise geraten. Gründe hierfür waren Personalmangel, schlechte Arbeitsbedingungen, fehlende fachliche Qualifikationen bei steigenden Anforderungen an immer umfassender werdende pflegerische Bedürfnislagen, mangelndes Ansehen sowie Finanzierungsprobleme der Träger. Daraufhin war ein scherenförmiger Prozess erkennbar, der charakterisiert war durch gesamtgesellschaftliche Wandlungsprozesse hinsichtlich einerseits zunehmendem Bedarf nach professionellen pflegerischen Dienstleistungen und andererseits der abnehmenden Anzahl der Pflegekräfte, die diese Dienste erbringen konnte. Mitte der 60er und 70er Jahre begann die Rolle des öffentlichen Akteurs in der ambulanten Pflege. Sozialstationen galten als neues Modell und wurden in der ambulanten Versorgung etabliert. Die Gemeindepflege wurde zu einem Auslaufmodell. Zu beobachten war, dass sich ambulante Pflegedienste zunehmend stärker auf die Krankenpflege konzentrierten.

Im Rahmen der Gemeindepflege hingegen wurde der Patient vorbeugend, netzwerksstabilisierend und nicht nur krankheitsbezogen gepflegt (Hasseler und Meyer 2006, S. 13–22). Laut dem Grundgesetz sind die Gemeinden zur sogenannten Daseinsvorsorge verpflichtet. Wie bereits im vorherigen Kapitel erwähnt, hat die kommunale Ebene im Bereich der Pflege seit der Einführung der Pflegeversicherung Mitte der 90er Jahre stark an Bedeutung verloren. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Steuerungskompetenzen im Pflegesystem auf Bundes- und Landesebene zentralisiert wurden. Die Entwicklung eines Marktes für private und damit gewinnorientierte Anbieter hat dazu geführt, dass immer mehr öffentliche Dienstleistungen von Privatunternehmen übernommen wurden. So haben sich Kommunen zunehmend aus der pflegerischen Planung zurückgezogen. Zudem ist wichtig zu erwähnen, dass der Pflegemarkt seither durch das Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage geregelt ist. Diesbezüglich ist auch die Selbstentpflichtung der Kommunen zu beobachten (Brettschneider in: Jacobs et al. 2019, S. 221). Mittlerweile kam es zu einem Umdenken. Der Deutsche Städtetag beispielsweise fordert die Stärkung der Kommunen bei der Steuerung und Planung der regionalen Pflegestruktur. Aufgrund der komplexen Herausforderungen des Pflegesystems wird seit einigen Jahren eine politische Revitalisierung der Kommunen und die Wiederentdeckung der Rolle der Kommunen diskutiert.

Kommunen sind aufgrund ihrer Kenntnisse über die jeweiligen Strukturen und Bedarfe, der lokalen Vernetzung und der Nähe zu den Bürgern besonders gut geeignet, die Entwicklung von Pflegestrukturen zu steuern und voranzubringen. Dabei liegt ein Fokus auf der strukturellen Ebene, um die lokale Pflegestruktur planen und steuern zu können. Ein weiterer Fokusliegt auf der individuellen Ebene, wenn es darum geht, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen zu beraten (ebd.).

Durch die veränderten Prozesse und Bedingungen im Gesundheitswesen ist wieder eine Entwicklung in Richtung kommunenbezogener Pflege zu erkennen. Die Begrifflichkeit der Gemeindepflege wird im internationalen Kontext als CHN bezeichnet. Aktuell werden im Rahmen von Forschungsprojekten an diversen Orten lokale, gemeindenahe Gesundheitszentren etabliert und erprobt. An diesen Zentren arbeiten qualifizierte Pflegende mit Bachelor- oder Masterabschluss. Sie sind zum Health Assessment und zur Diagnose akuter und chronischer Erkrankungen ausgebildet, können das Therapie- und Medikamentenregime steuern und koordinieren. Weiter sind sie im Bereich der Prävention und Gesundheitsförderung, bzw. -bildung tätig und nehmen Positionen in den Bereichen der Professionalisierung, der Kooperation und des Managements ein. Eine CHN könnte sich darüber hinaus jedoch auch selbstständig machen und in einer Niederlassung an Orten praktizieren, an denen es keine interprofessionellen Gesundheitszentren gibt.

Eine genaue Übersetzung des Begriffes CHN ins Deutsche existiert bislang nicht (AKG 2018, S. 9). CHN ist kein neuer Gesundheitsberuf, sondern lässt ein neuartiges Berufsbild entstehen. Es handelt sich um die Erweiterung des pflegerischen Handlungsfeldes in der PV, wobei die wohnortnahe, evidenzbasierte Versorgung und Gesundheitsförderung von Patienten im Vordergrund stehen. Durch Koordination und Steuerung ganzer Versorgungsprozesse können chronisch kranke und multimorbide Menschen behandelt werden. Ein wichtiges Merkmal bei der Ausübung von CHN ist die aktive Beteiligung von Patienten am Versorgungsprozess. Die Teilhabe des Menschen und die Anerkennung als Experte ihrer eigenen Lebenslage mit individuellen Erfahrungen und Kompetenzen hat dem geltenden Fürsorge- und Versorgungsgedanken Vorrang, was in der Gesetzesänderung im Jahr 2001 im SGB IX einen Paradigmenwechsel gebracht hat (ebd.) 

Zu den Kernaufgaben in verschiedenen Settings von CHN zur Sicherung der PV und der Versorgungskontinuität gehören (AKG 2019, S. 8–9): 

▪ Das klinische Assessment (körperliche Untersuchung und Anamnese) und das Veranlassen von Screenings (z.B. im Rahmen der Krebsvorsorge u. andere Check-ups)

▪ Das Durchführen von Wiederholungs- und Kontrolluntersuchungen, das Behandeln von Bagatellerkrankungen (z.B. Erkältung) 

▪ Das Begleiten von Programmen zur Gesundheitsförderung und Prävention (z.B. Sturzprophylaxe/ Rauchentwöhnung), das Steuern des Monitorings und des Managements chronischer Krankheiten (Disease Management),das Unterstützen des Selbstmanagements der Patienten durch Edukation (Information, Beratung, Anleitung, Schulung), die Befähigung von Patienten zur Gesundheitsförderung und -erhaltung, die Vermittlung von Gesundheitskompetenz (Health Literacy) 

▪ Das Gewährleisten der Versorgungskoordination und der integrierten (zwischen den Sektoren vernetzte) Versorgung, die Koordination und Kooperation (Steuerung der Versorgung) 

Der Zugang sollte für verschiedene (vulnerable) Gruppen niedrigschwellig sein. Wichtige Faktoren dabei sind bspw. die lokale Anbindung, offene Sprechstunden, lange Öffnungszeiten und gute Erreichbarkeit über verschiedene Kanäle. Potenzielle Zielgruppen können Folgende sein:

Menschen mit chronischen Erkrankungen-, mit Pflege- und Unterstützungsbedarf, alte/ alleinstehende Menschen, Menschen mit Behinderungen, Menschen aus sozialen Randgruppen (marginalisierte Personen), Menschen mit Migrationshintergrund, Schwangere bzw. werdende Eltern (insbesondere in sozialen Notlagen), Menschen mit Über-, Unter- oder Fehlernährung, Menschen mit psychischen Erkrankungen, Menschen mit herkömmlichen Schwierigkeiten nach einer schweren Erkrankung (z.B. bei Krebs) oder Kinder und Jugendliche mit neuen Kinderkrankheiten (z.B. Neurodermitis, ADHS, Sprachentwicklungsstörungen etc.).

CHN können krankheitsabhängig oder bevölkerungsabhängig eingesetzt sein, je nachdem welche medizinisch-pflegerischen Bedarfslagen in der jeweiligen Population vorherrschen. Laut dem International Council of Nurses (ICN) (2008) verfügt eine CHN oder eine (A)NP über Expertenwissen, Fähigkeiten zur Entscheidungsfindung bei komplexen Sachverhalten und klinische Kompetenzen für eine erweiterte pflegerische Praxis. Eine NP ist in spezifischen sektoralen Versorgungsbereichen autonom tätig1(vgl. AKG 2018, S. 8, 11). Die kommunale Pflege impliziert sowohl den akuten Versorgungsbedarf als auch die pflegerische Langzeitversorgung.

Bei Interesse zum Thema CHN kann bei der Autorin eine empirische Arbeit zu Chancen und Herausforderungen bei der Etablierung von CHN sowie der aktuelle Forschungsstand zur Thematik eingesehen werden.  

Literatur

Agnes-Karll-Gesellschaft für Gesundheitsbildung und Pflegeforschung mbH (AKG) (2018): Community Health Nursing in Deutschland. Konzeptionelle Ansatzpunkte für Berufsbild und Curriculum. Berlin, S. 5–58.

Agnes-Karll-Gesellschaft für Gesundheitsbildung und Pflegeforschung mbH (AKG) (2019): Community health nursing in Deutschland. Eine Chance für die bessere Gesundheitsversorgung in den Kommunen. Berlin, S. 4–28

Auschra, Carolin; Deisner, Jana; Berghöfer, Anne; Sydow, Jörg (2019): Versorgung imländlichen Raum. Ohne Pflege? Wie kann die ambulante und stationäre Gesundheitsversorgung in strukturschwachen ländlichen Räumen langfristig sichergestellt werden? In: Pflege (72), S. 54–57.

Görres, Stefan; Böckler, Uta (2004): Innovative Potenziale und neue Handlungsfelder für zukünftige Dienstleistungen in der Pflege. Ergebnisse einer Delphi-Studie. In: Pflege 17 (2), S. 105–112. DOI: 10.1024/1012-5302.17.2.105. 

Harries, Lena; Tangermann, Ulla; Amelung, Volker (2015): Arztentlastende Konzepte in schwer zu versorgenden Regionen in Deutschland: Ein Vergleich mit England und den Niederlanden. In: Gesundheits-und Sozialpolitik (GuS) 69 (3-4), S. 66–73. DOI: 10.5771/1611-5821-2015-3-4-66.

Hasseler, Martina; Meyer, Martha (2006): Prävention und Gesundheitsförderung. Neue Aufgaben für die Pflege. 1. Auflage. Hannover: Schlütersche.

Jacobs, Klaus; Kuhlmey, Adelheid; Greß, Stefan; Klauber, Jürgen; Schwinger, Antje (Hg.) (2019): Pflege-Report 2019. Mehr Personal in der Langzeitpflege –aber woher? Berlin, Heidelberg: Springer Verlag.

Jaruseviciene, L.ina; Liseckiene, Ida; Valius, Leonas; Kontrimiene, Ausrine; Jarusevicius, Gediminas; Lapao Luis (2013): Teamwork in primary care. Perspectives of general practitioners and community nurses. Lithunian. In: BMC family practice, S. 1–11.

Ministerium für Soziales und Integration Baden-Württemberg (MSI) (2019b): Positionspapier des Ministeriums für Soziales und Integration Baden-Württemberg zur zukünftigen Gesundheitsversorgung und Zielvereinbarung mit den Partnern des baden-württembergischen Gesundheitswesens. Online verfügbar unter https://www.baden-wuerttemberg.de/fileadmin/redaktion/m-sm/intern/downloads/Downloads_Medizinische_Versorgung/Positionspapier-Gesund-in-BW_Oktober-2019.pdf, zuletzt geprüft am 26.02.2020.

Robert Bosch Stiftung (RBS) (2019): Patientenorientierte Zentren zur Primär-und Langzeitversorgung. Eine neue Perspektive für die zukünftige Gesundheitsversorgung in Deutschland. Stuttgart, S. 8–65.

Schaeffer, Doris (2017): Community Health Nursing. Herausforderungen und Perspektiven in Deutschland. Bielefeld, S. 1–11.


0 Kommentare

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.